Dr. Chiavetta Salvatore - Palermo
Responsabile FIMP rete per l'Adolescenza - Segretario della Società Italiana di Medicina dell'Adolescenza (SIMA)

In Italia, l’assistenza pediatrica di I livello per i bambini e gli adolescenti è affidata al Pediatra di famiglia (da 0 fino a 14-16 anni) ed al Medico di Medicina Generale (dai 14-16 anni in poi), venendo così ad essere i principali responsabili del soddisfacimento dei bisogni sanitari di tutta l’intera età evolutiva.
Eppure si profila all'orizzonte la tendenza a ricondurre le cure primarie, per tutte le età, nell’ambito della Medicina Generale. Tendenza motivata da scelte di politica economico-sanitaria, ritenendo probabilmente che l’assistenza pediatrica di base sia eccessivamente onerosa per lo Stato.
Mi riferisco alla sciagurata ipotesi, ventilata due mesi or sono, che è riuscita a scuotere tutte le famiglie e le organizzazioni culturali e sindacali che si occupano dell'Infanzia-Adolescenza, ovvero la Proposta delle Regioni per il Patto per la Salute 2013-2015, redatta dai Direttori Generali degli Assessorati alla Sanità in data 24 gennaio 2012, che al punto 10 indica:

"... di assegnare ai PLS unicamente i bambini da 0 a 6 anni,[ ......], e trasferire gli assistiti, al compimento del settimo anno, ai MMG."

- ponendo la questione secondo una obsoleta visione "medico-centrica" a fronte di un moderno concetto di assistenza che pone al centro della scena il "cittadino-adolescente"
- esacerbando in tal modo un problema ancora irrisolto:

IL DIRITTO DELL'ADOLESCENTE AD UNA ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE QUALIFICATA

Mi corre l'obbligo di ricordare, anche se in questo contesto è superfluo, l' Art. 1 della “Dichiarazione Internazionale sui Diritti dell’Infanzia”

«S’intende per fanciullo ogni essere umano in età inferiore ai diciotto anni, a meno che secondo le leggi del suo Stato, sia divenuto prima maggiorenne».

Son passati quasi 21 anni da quando è stata ratificata come legge dello Stato Italiano il 27 maggio 1991 (LEGGE 27 maggio 1991 n. 176).
Eppure, in tutti questi anni, a differenza di molte Nazioni che hanno elevato a 18 anni l’età di competenza pediatrica, l’Italia non ha ancora recepito tale indicazione, a fronte della continua richiesta in tal senso delle associazioni scientifiche, culturali e sindacali pediatriche (ricordo come, a tal proposito, nel 2007 la SIMA ha presentato una proposta di DDL - tramite l'On Dorina Bianchi - alla Commissione Affari Sociali).

Il binomio Pediatria-Adolescenza stenta ancora a decollare dato che l’area di interesse e di competenza del PdF, secondo l’ultimo Accordo Collettivo Nazionale, non comprende affatto l’età adolescenziale, visto che tale Accordo continua a prevedere l’esclusività della cura pediatrica solo fino al 6° anno di vita, mentre dal 7° al 14°/16° anno, i soggetti possono essere assistiti anche dai medici di medicina generale.
Binomio che troverebbe invece conferma nella realtà quotidianità che ha visto la figura del “Pediatra di famiglia” guadagnarsi “sul campo” un ruolo di preciso riferimento per l’assistenza sanitaria dell’adolescente.

Ricordo come nel 1965, l’Organizzazione Mondiale della Sanità abbia dichiarato che “i medici e gli operatori sanitari più indicati per prevenire le malattie degli adolescenti sono coloro che si occupano specificamente dell’infanzia” (Rapporto Tecnico n. 308)

E, secondo il POMI (Progetto Obiettivo Materno-Infantile del PSN 1998-2000), i Pediatri di Famiglia dovrebbero essere gli operatori sanitari che si occupano anche dell'adolescente, in quanto bisognerebbe “garantire ad ogni bambino-adolescente il suo pediatra e la continuità terapeutica …. estendendo l’area pediatrica all’adolescenza secondo indicazioni regionali".

Basterebbe, allora, dare piena attuazione, in tutti i campi, a quella che è definita (secondo il P.S.N. 2003-2005), “l’AREA PEDIATRICA”, ovvero: “l’ambiente in cui il S.S.N. si prende cura della salute dell’infanzia con caratteristiche peculiari per il Neonato, il Bambino e l’Adolescente.”

Infatti, sempre secondo l'ultimo ACN per la Pediatria di Famiglia:

[...]La tutela sanitaria dell’infanzia si attua all’interno dell’Area Pediatrica, definita come complesso di spazi e servizi adattati alle esigenze psico-affettive del bambino e della sua famiglia e come complesso di prestazioni fornite da operatori specificatamente formati e preparati per soddisfare bisogni sanitari specifici.

È, quindi, nell'alveo dei "diritti dell’Infanzia" che bisogna inserire i "diritti degli Adolescenti", e cioè:

1. il diritto a ribadire che «S’intende per fanciullo ogni essere umano in età inferiore ai diciotto anni » .
2. il diritto ad una serie di tutele sociali e civili, tra cui quello fondamentale alla salute.
3. il diritto ad usufruire di prestazioni fornite da operatori adeguatamente formati e preparati per soddisfare i bisogni sanitari specifici.

L'Adolescenza così negletta rischia oggi di essere "terra di nessuno", contesa tra chi ritiene (a ragione) di avere le capacità culturali e professionali per potersene occupare e coloro che invece vorrebbero a tutti i costi far passare il concetto secondo il quale un bambino o un adolescente è un uomo in miniatura.
Senza considerare la forzatura di taluni per i quali la normale fisiologica “crisi adolescenziale” altro non è che un aspetto della “adolescenza in crisi”, per cui tutti gli adolescenti si troverebbero a vivere il c.d. “disagio adolescenziale”. Secondo costoro l'Adolescenza dovrebbe essere di esclusiva pertinenza di psicologi, neuropsichiatri dell’età evolutiva, assistenti sociali e una gran numero di massmediologi-tuttologi che hanno da dire sempre qualcosa in merito.

Ma della gran parte degli adolescenti “normali” (l'80 - 90% della popolazione in età evolutiva), di questa popolazione giovanile che rappresenta circa il 10% di tutta la popolazione Italiana, chi se ne deve occupare con scienza e coscienza?

La Pediatria di Famiglia rientra a pieno titolo come deputata ad occuparsi di questa fascia d’età, da più parti definita “l’età incerta”, “l’età difficile” o “l’età di passaggio”, anche perché, secondo quanto più volte affermato dal Decano della nostra pediatria, il prof. Burgio “…… egli (il Pediatra) “ eredita l’adolescente” secondo un diritto naturale dopo averlo assistito fin dalla nascita”.

Riflettiamo un attimo: chi sono gli Adolescenti?
Sono individui che, in un arco di tempo relativamente breve, vivono un’esperienza di crescita tumultuosa ed unica, in cui non subiscono soltanto una trasformazione somatica ma anche e soprattutto un’evoluzione in senso emozionale, psico-affettiva e socio-ambientale tale da provocare quei mutamenti della loro struttura mentale che, da un assetto di tipo infantile, passerà pian piano ad un assetto di tipo adulto.

Questo lungo cammino si evolve in un arco temporale di circa 10 anni in un modo che, però, non sarà più realizzabile nella futura vita dell’individuo, per cui si può dire che l’adolescente è sicuramente un “individuo speciale” che ha bisogno di “un’attenzione speciale”.
Ne deriva che questi “individui speciali” hanno bisogno di “operatori specificatamente formati e preparati per soddisfare i loro bisogni di salute”.

La Pediatria di Famiglia possiede proprio quelle “competenze qualificate” che vanno dalla neonatologia alla adolescentologia, passando dalla puericultura per arrivare ai bisogni di salute tipici di tutte le età inscritte in quell’arco temporale che va da 0 a 14-16 anni di vita, ed è in grado di soddisfare i bisogni sanitari specifici, nella consapevolezza che la salute di ogni futura generazione passa attraverso la sua opera di educazione e prevenzione sanitaria rivolta ai più piccoli, alle loro famiglie e agli adolescenti, con un’attenzione ovviamente diversificata rispetto alle varie singole età a cui si rivolge.

Sul territorio è riuscita, nel tempo, ad interpretare davvero il moderno concetto di “medicina della salute” in contrapposizione alla vecchia “medicina della malattia”.
Una "medicina della salute" intesa come intervento sanitario che si propone spontaneamente sul territorio, andando incontro anche ai bisogni di salute non espressi dal paziente e dalla sua famiglia, quindi una "medicina di iniziativa".

Tra l'altro, ogni singolo Pediatra che si occupa di Assistenza Primaria non prende in carico un “assistito” ma per l’appunto una “famiglia”; perché dietro ad ogni bambino o ad ogni adolescente che varca la soglia del nostro studio c’è sempre la “sua famiglia”, il suo vissuto quotidiano, carico delle ansie dei genitori (e dei nonni), impregnato delle gioie e dei problemi che giornalmente ciascuno di noi vive.

Se si considera poi che viviamo in un momento storico in cui è palpabile il continuo aumento del senso di insicurezza delle famiglie, con una minore tolleranza e capacità a gestire anche i problemi "banali", ecco che la figura del Pediatra assume un ruolo ben preciso: quello del Medico di “Fiducia”, la persona a cui confidare non solo i problemi di salute fisica ma l’amico a cui chiedere consigli, il ”confidente” capace di ascoltare e mediare tra tutte le figure che ruotano attorno a quel bambino o a quell’adolescente.

Per poter esplicare al meglio questa "medicina di iniziativa" la pediatria di famiglia ha creato ed implementato negli anni nuovi modelli organizzativo - assistenziali, tanto che su 7683 Pediatri di Famiglia, 4538 (circa il 60%) svolgono attività in forma associativa, taluni anche con i Medici di Medicina Generale, mettendo a punto tra l'altro uno strumento di lavoro che è il Bilancio di Salute, ovvero una serie di interventi medici personalizzati, secondo un programma di “visite-filtro a chiamata attiva" utili ad evidenziare i principali problemi di salute nelle varie fasi dell’età evolutiva, nella consapevolezza che esiste una età ottimale per evidenziare precocemente alcune patologie o problematiche o condizioni predisponenti, allo scopo di attuare un tempestivo e, se possibile, risolutivo intervento terapeutico.

Il Bilancio di Salute in età adolescenziale rappresenta, inoltre, un momento ideale per poter effettuare interventi mirati di prevenzione ed educazione sanitaria.
Per esempio è l’occasione per affrontare un tema di rilevante interesse per la salute dei giovani, cioè quello relativo alle vaccinazioni, ma di cui in età adolescenziale usualmente non è facile discutere per alcuni motivi, tra cui:
•La maggior parte degli adolescenti non contempla, nel loro stile di vita, la parola “prevenzione”, vivendo come se il loro domani non dipendesse dall’oggi.
•L’adolescente è generalmente consapevole dei rischi associati alle malattie in-fettive e sa che alcune di queste sono prevenibili con vaccinazione, ma spesso il “rischio” è il suo compagno d’avventura (così come il motorino senza casco, le corse in macchina, magari con un po’ d’alcol in corpo, i tatuaggi e piercing effettuati in condizioni di scarsa igiene, l’uso della sigaretta come segno di emancipazione, l’attività sessuale precoce e senza alcuna protezione).
•Paradossalmente a fronte di tanta enunciata “spavalderia” e di "onnipotenza", l’idea della “puntura” può essere talvolta causa di timore, specialmente se non serve a “curare” ma ad evitare una futura ipotetica malattia.

In quest’ambito si inserisce il diritto all’informazione corretta e alla promozione attiva delle vaccinazioni, promuovendo per esempio il nuovo "Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014" pubblicato in Gazzetta Ufficiale proprio il 23 marzo scorso che ha fatto si che i vaccini rientrino tra i LEA per cui finalmente anche in Italia tutti i bambini e adolescenti avranno diritto alle stesse vaccinazioni, superando le disparità da Regione a Regione.

Aspetto fondamentale:
ogni intervento sanitario nei riguardi degli adolescenti deve essere “accompagnato” da una comunicazione efficiente, considerato che l’interlocutore in questo caso non è più la famiglia, ma l’adolescente stesso con cui bisogna mediare, a volte contrattare o scendere a compromessi.

Ed in tema di vaccinazione, promuovendo per esempio quella contro il Papillomavirus, se mi ha favorevolmente stupito la lettera che l'allora ministro della Salute On. Livia Turco ha inviato all'indirizzo delle ragazze dodicenni, mi ha purtroppo deluso la discrepanza tra la destinataria della stessa e il contenuto........ indirizzato ai genitori!

Ora, in quella visione "cittadino-centrica" di cui ho già accennato prima, gli Adolescenti devono essere protagonisti delle scelte di salute che li riguardano.

Nessuna azione preventiva e protettiva rivolta ai giovani potrà mai essere conseguita senza un loro diretto coinvolgimento e una progettazione condivisa con soggetti della stessa età.
La dottrina medico-legale, la giurisprudenza e l’esperienza quotidiana dimostrano chiaramente che ci troviamo di fronte a ragazzi che assumono una posizione non passiva, ma complementare al ruolo dei genitori, in quanto stanno cominciando ad elaborare una propria autonomia decisionale, e che devono avere la possibilità di esprimere il proprio “assenso” o “dissenso” informato.

Per cui l’adolescente va sempre coinvolto... perché ciò:
•è Etico: l’assenso del minore deve essere sempre ottenuto
•è Evolutivo: è un riconoscimento della sua “maturità”
•è Formativo: è un coinvolgimento attivo in un processo decisionale per una scelta di salute
•è Relazionale: in quanto la consapevolezza migliora la compliance.

Il Bilancio di Salute è allora un tempo fisico e mentale da dedicare all’adolescente, in un ambiente adatto alle esigenze tipiche di questa fascia d’età.

L’aspetto più importante rimane comunque il fatto che attraverso questo colloquio- controllo periodico previsto a priori e concordato con il paziente-adolescente, potrebbe rivelare condizioni di “disagio” fisico e psicologico e permette di raggiungere precocemente ed identificare soggetti “difficili” ad alto rischio di marginalità sociale.

In Italia, alcune Regioni hanno previsto i bilanci di salute in adolescenza nell’ambito della contrattazione con i pediatri di famiglia, ma si tratta di iniziative non omogenee sia per quanto riguarda la copertura della popolazione – non essendo previsti in circa il 50% delle Regioni - che per le età e la frequenza con cui vengono effettuati.

In Sicilia, si effettua un Bilancio di Salute a 10 ed uno ai 12 anni, ma la pratica quotidiana, in considerazione dei rapidi cambiamenti fisici e psico-comportamentali tipici di questa fascia di età, impone alla nostra professionalità di effettuare un bilancio di salute a cadenza annuale.
Merita inoltre di essere segnalato, come, sempre nella nostra Regione, era previsto un bilancio di salute per i Medici di Medicina Generale ai 18 anni, che permetteva una prima valutazione dell’assistito al momento di passaggio dalle cure pediatriche a quelle dell’adulto; ma nel tempo (per ragioni meramente economiche) tale Bilancio non viene più effettuato.

Inoltre, La FIMP Regionale della Sicilia ha “creato”, nel 2004, una Scheda Sanitaria Pediatrica che, compilata dal PdF viene “consegnata ai legali rappresentanti del bambino al momento del passaggio assistenziale al MMG”.
Tale scheda, inserita nell’AIR della Regione Sicilia del 04 giugno 2004 è l’unico strumento di “passaggio” delle informazioni sanitarie dal PdF al MMG, ma anche l’unico esempio di documento per l’handover esistente in Italia!

Con il passare degli anni, però, ci si è resi conto che questo documento è divenuto obsoleto.
Si è costituito, allora, un “gruppo di lavoro” di professionisti che, per cultura, mandato e vocazione si sono da sempre interessati dell’Adolescenza, e che, con il supporto delle rispettive Società Scientifiche (Di.Stu.Ri.-FIMP Palermo, SIMA, SIMG), si è posto non più nell’ottica di cosa vuole-deve comunicare il Pediatra al Medico di Medicina Generale, ma cosa quest’ultimo vuole-deve sapere circa la “salute” dell’adolescente che sta prendendo in carico.

Si è realizzata quindi una “nuova” Scheda, denominata SCHEDA SANITARIA ADOLESCENTOLOGICA (SSA) che vuole essere la “summa” di un lavoro empatico che il PdF è riuscito a creare negli anni con l’Adolescente che sta lasciando.

CONCLUSIONI
In questi ultimi 30 anni le condizioni di vita e salute dell’infanzia e dell’adolescenza nel nostro Paese hanno avuto una positiva evoluzione.
Sicuramente una programmazione sanitaria, garantita sul territorio da specialisti pediatri convenzionati con il SSN, ha consentito un' assistenza medica capillare ed efficace all’infanzia ricevendo un forte gradimento da parte delle famiglie italiane.

Questo patrimonio non va assolutamente disperso ma va adeguato alle mutate condizioni sociali ed economiche del Paese, in cui a fronte di una costante riduzione delle risorse complessive del sistema, la domanda di assistenza cresce e si modifica (urgenza sempre meno differibile, cronicità in aumento, bambini immigrati sempre più numerosi, disagio psicosociale degli adolescenti) implicando un impegno sempre più forte da parte della pediatria di famiglia.

E la Pediatria di Famiglia è pronta ad operare per una razionalizzazione degli interventi ed un miglior coordinamento delle cure, una maggiore disponibilità assistenziale alle nuove esigenze delle famiglie anche attraverso nuovi modelli organizzativi.

Ma chiediamo:

1- che venga inserita nel contesto delle cure primarie dell'infanzia la tutela sanitaria dell'adolescente, innalzando a 18 anni l'età di esclusiva competenza pediatrica.

2 - che venga prevista una omogeneità a livello nazionale dei Bilanci di Salute in età adolescenziale

3- che venga utilizzata a livello nazionale una "Scheda Sanitaria Adoloscentologica" come strumento di handover tra il Pediatra di Famiglia e il Medico di Medicina Generale

4- che venga mantenuto il valore primario e fondate della pediatria di famiglia, quello cioè del rapporto di fiducia e di responsabilità reciproca tra il pediatra ed il suo assistito ( e quindi anche la sua famiglia) che consente nel tempo, attraverso atti medici, educativi e relazionali, di consegnare alla società un adolescente sano e con le massime potenzialità psico-fisiche per affrontare la vita adulta.